Инерционная травма головного мозга


Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее сложных объектов судебно- медицинской экспертизы. Она часто возникает в условиях неочевидности, характеризуется высокой летальностью на месте происшествия и в стационаре, отличается многообразием патоморфологических проявлений. Несмотря на то, что морфология и биомеханика этих травм хорошо изучены, судебно-медицинская диагностика механизма их причинения по характеру возникающих повреждений представляет для многих экспертов значительную трудность, в первую очередь, при оценке и систематизации морфологической картины поражения черепа и мозга, выявлении диагностических признаков, анализе их и обосновании экспертных выводов.

В судебно-медицинской и травматологической литературе различают три способа воздействия силы на голову: компрессионный, импрессионный и инерционный (связанный с ускорением). Компрессионный и импрессионный способы характеризуются воздействием силы на неподвижно покоящуюся, например, на позвоночном столбе, или фиксированную к твердой поверхности голову, инерционный — имеет место при резком ускорении или торможении головы, сопровождающихся инерционными перегрузками вследствие действия углового или линейного ускорения. Установлено, что каждому способу травмирующего воздействия соответствует присущий ему и определяемый особенностями биомеханизма комплекс признаков. Эти диагностические комплексы различаются не только видом и характером возникающих повреждений мягких тканей, черепа и мозга, сколько их локализацией по отношению к месту приложения силы и топографией в зависимости от направления силового воздействия.


Ниже рассматриваются основные закономерности формирования морфологической картины одного из наиболее частых типов смертельной черепно-мозговой травмы — от воздействия силы в затылочную область.

Эти травмы возникают при сдавлении головы между широкими твердыми поверхностями, например, при сдавлении головы кузовом автомобиля к стене или колесом к земле. Встречное затылочно-лобное направление и значительная энергия давления обусловливают возникновение общей деформации черепа, разрушение которого с повреждением костными отломками оболочек и вещества головного мозга и определяет морфологию этого вида травмы. Компрессионный способ воздействия силы распознается по наличию на голове двух (лобная и затылочная) областей приложения силы с растяжением, размозжением и разрывами мягких тканей в них, образованием многооскольчатого перелома свода и основания черепа с признаками уплощения в затылочной и лобной областях, множественными разрывами оболочек и ранениями мозговой ткани костными отломками или травмирующими предметами. Открытая проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки) черепно-мозговая травма при задне-переднем сдавлении головы характеризуется слабо выраженными кровоизлияниями в мягкие ткани, под оболочки и в вещество подлежащих отделов мозга и отсутствием на поверхности полушарий типичных очагов церебральной контузии — очагов ушиба мозга. Нередко компрессионная травма сочетается с множественными повреждениями других частей тела.

Импрессионные травмы затылочной области являются следствием ударного воздействия, энергия которого полностью поглощается в месте силового контакта и не вызывает инерционного смещения головы. Такие условия наблюдаются при ударе по голове предметом небольшой массы с незначительной площадью контакта, при ударе тяжелым предметом удлиненной, сферической или иной формы, когда голова прижата областью лба к неподвижной твердой поверхности — стене, земле и т.п. Морфология этих травм формируется, главным образом, вследствие местной деформации черепа, приводящей к дырчатым, террасовидным, вдавленным, оскольча-тым переломам, ранениям и очагам ушиба подлежащих отделов мозга. В случаях повреждения синусов твердой мозговой оболочки или ветвей менингеальных сосудов морфологическая картина дополняется эпи- или субдуральными кровоизлияниями.

По способу воздействия силы и общим закономерностям биомеханизма к импрессионным травмам следует относить такие огнестрельные, рубленные, колотые и колото-резаные проникающие повреждения затылочной области. Как показывает экспертная практика, смертельные черепно-мозговые травмы импрессионного происхождения отличаются множественностью однотипных повреждений, возникающих при неоднократных ударах. Иногда образующиеся повреждения мягких покровов и костей черепа позволяют идентифицировать орудие травмы; повреждения мозга в этом отношении малоинформативны.

Для этих травм характерны комбинация местной (локальной) деформации затылочной кости и общей деформации черепа при ударе, а также мгновенно возникающие силовые перегрузки в момент силового контакта.


Удар по голове сзади объектом с относительно широкой поверхностью и массой, сопоставимой с массой головы (тяжелая полка, доски, нога в обуви) или значительно превосходящей ее (выступающая часть или корпус движущегося транспортного средства) сопровождается кивательным движением головы с элементами вращения ее в шейном отделе позвоночного столба и действием сил углового ускорения. Возникающая закрытая непроникающая черепно-мозговая травма характеризуется линейным или оскольчатым переломом затылочной кости, наличием ударных повреждений оболочек и вещества задних отделов больших полушарий мозга, а также мелкими очагами корковой контузии на выпуклой и базальной поверхностях мозга.

Вариантами этого механизма образования повреждений мозга при интактных костях черепа являются т.н. «хлыстовидные» травмы вследствие переразгибания шейного отдела позвоночного столба водителя или пассажира салона автомобиля при фронтальном столкновении последнего или ударе в заднюю его часть другим автомобилем, а также возникновение субдуральных гематом или субарахноидальных кровоизлияний базальной (реже — конвекситальной) локализации в результате кумулятивного эффекта множественных, подпороговой силы, ударов, нанесенных невооруженной рукой в течение короткого промежутка времени.

Травмы этого механизма возникают при различных обстоятельствах падения навзничь с ударом затылочной областью. Часто они имеют случайный характер, образуясь при падении из положения стоя, при ходьбе, с той или иной высоты, однако нередко их причиной является постороннее насилие, когда падение вызывается ударом в лицо либо переднюю поверхность туловища в конфликтной ситуации или движущимся транспортным средством.

Удар головой о неподвижную твердую поверхность вызывает многократные силовые перегрузки черепа и мозга, параметры которых определяются величиной возникающего линейного ускорения, тем большего, чем резче происходит удар, т.е. чем короче время соударения. Образующаяся закрытая или открытая (в зависимости от интенсивности силового воздействия) преимущественно непроникающая черепно-мозговая травма характеризуется переломом свода черепа, распространяющимся на основание, в заднюю или среднюю черепные ямки, нередким обнаружением изолированныхтрещин на отделении от места приложение силы, распространением повреждений мозга по направлению силового воздействия на поверхности (очаги ушиба, субарахноидальные кровоизлияния), в веществе (внут-римозговые гематомы) и в желудочках (вентрикулярные и субэпен-димарные кровоизлияния) мозга, а так же образованием т.н. противоударных повреждений с преобладанием их по числу, площади и выраженности над ударными.

Для этого механизма травмы характерно приложение силы соответственно наиболее выступающей кзади части затылочной области. Как правило, место соударения приходится на проекцию наружного затылочного выступа или несколько выше его, реже встречается боковое приложение силы в пограничную затылочно-височ-ную область на этом уровне.

Срединное приложение силы сопровождается сагиттальным направлением ее сзади наперед, боковое — диагональным: сзади наперед слева направо или справа налево.

На поверхности мягких покровов соответственно месту удара обнаруживается кровоподтек или ссадина, а при падении на кафель, бетон, лед, мерзлую землю или на асфальт, металл, дерево без головного убора — ушибленная рана линейной, реже звездчатой формы с очаговым кровоизлиянием в подкожно-жировой клетчатке и под апоневрозом. Обычно повреждение мягких покровов сочетается с линейным переломом затылочной кости, распространяющимся в направлении силового воздействия.

При срединном приложении и сагиттальном направлении силы перелом от места возникновения направляется к большому затылочному отверстию параллельно или под небольшим углом к наружному гребню затылочной кости. Чем ближе к центру затылочного бугра лежит точка соударения и чем толще кость в этом месте, тем больше вероятность раздвоения перелома с направлением трещин симметрично к яремным отверстиям.

Боковое приложение силы характеризуется распространением перелома либо к большому затылочному отверстию под значительным углом к гребню затылочной кости, либо к яремному отверстию на стороне удара, т.е. диагонально. Нередко от него ответвляется дополнительная трещина, которая достигает противоположной стороны задней черепной ямки, огибая или как бы пересекая большое затылочное отверстие. В отличие от срединного приложения силы, протяженность этого перелома тем больше, чем меньше толщина кости. Вне переделов задней черепной ямки перелом соединяет по кратчайшему расстоянию естественные отверстия, расположенные по его направлению.

В экспертной практике встречаются случаи, когда падение происходит на какой-либо выступающий предмет, например, бордюрный камень, лестничную ступеньку и т.п. Особенностью этого механизма является соударение областью, лежащей ниже наружного затылочного бугра, т.е. практически основанием черепа. Для этих травм повышается возможность одномоментного образования нескольких повреждений мягких покровов по линии выступающего ребра, а также возникновение атипичного Х-образного или дугообразного перелома основания черепа.

Повреждения оболочек и вещества головного мозга при падении навзничь встречаются постоянно. Для оценки механизма травмы наибольшее значение имеют крупные и мелкие контузионные очаги (очаги ушиба) и крупноочаговые и пятнистые субарахноидаль-ные кровоизлияния. Их количество, размеры и площадь на различных поверхностях мозга в условно выделяемых топографических зонах удара (затылочные доли и мозжечок), промежуточной (теменные доли, задние две трети височных долей, мозолистое тело и ствол мозга) и противоудара (лобные доли и полюса височных долей) зависят отусловий травмирования и антропометрических особенностей пострадавшего.

Примечание. К крупным следует относить контузионные очаги, занимающие поверхность 1-2 извилин и более и по глубине распространяющиеся за пределы коры. К мелким — очаги ушиба менее 1 см. в поперечнике, расположенные в поверхностных слоях или толще коры. Кучно расположенные мелкие очаги учитываются как 1 крупный.

Крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния могут иметь вид гематомы или.распространятся только по бороздам и не прикрывать гребни извилин. Пятнистые (субпиальные) кровоизлияния имеют четкие границы, возникают на гребнях извилин и нередко видны на фоне крупноочагового. Срединное приложение и сагиттальное направление силы обусловливают симметричное поражение правого и левого больших полушарий и полушарий мозжечка как по количеству и площади, так и по их топографии относительно срединной щели мозга. Поскольку в задних отделах мозга повреждения возникают непостоянно и бывают слабо выраженными, наиболее отчетливо эта закономерность проявляется в зоне противоудара. Как правило, в полюсах лобных и височных долей возникает по одному крупному очагу ушиба диаметром 2-3 см и глубиной до 1,5-2 см, часто с поврежденными мягкими мозговыми оболочками. В окружности их можно обнаружить и несколько мелких очагов ушиба. На выпуклой поверхности лобных долей симметрично справа и слева располагаются единичные крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния, частично или полностью прикрывающие гребни извилин. Мелкие контузионные очаги или пятнистые субарахноидальные кровоизлияния можно обнаружить и на орбитальной поверхности лобных долей. Общее количество противоударных повреждений в 2-3 раза больше, чем в других зонах вместе взятых, а суммарная их площадь достигает 85-100 см2.

Визуальная оценка симметричности поражения больших полушарий может быть объективизирована вычислением соотношений числа и площади очаговых повреждений между правым и левым полушариями.

Общее количество и суммарная площадь очаговых повреждений при боковом приложении и диагональном направлении силы сходны с аналогичными показателями при соударении областью наружного затылочного бугра. Однако, в отличии от последнего, топография возникающих при боковом ударе повреждений имеет ряд особенностей и характеризуется более частым поражением зоны удара и промежуточной, а так же выраженной межполушарной асимметрией с преобладанием ударных повреждений на стороне приложения силы, а противоударных — в противоположном полушарии.


Так, в затылочной доле на стороне удара возникает очаговое су-барахноидальное кровоизлияние, которое может распространятся с выпуклой на базальную или медиальную поверхности. Крупные контузионные очаги здесь, как правило, встречаются, однако на задне — нижней поверхности полушария мозжечка на стороне удара нередко можно обнаружить очаг деструкции, имеющий вид неглубокой борозды с размозженными мягкими мозговыми оболочками и корой, располагающейся соответственно трещине затылочной кости. В промежуточной зоне на выпуклой поверхности теменных и задних отделов височных долей непостоянно встречаются единичные одно- или двусторонние слабовыраженные субарахноидальные кровоизлияния, а на медиальной поверхности теменных и базальной поверхности височных долей — отдельные мелкие контузионные очаги и субпиальные кровоизлияния.

В зоне противоудара асимметрия топографии проявляется наиболее отчетливо.

Обычно в полюсе лобной доли на стороне удара обнаруживается очаг ушиба с интактными мягкими мозговыми оболочками, 2-2,5 см в поперечнике и глубиной до 1,5 см, нередко распространяющийся на медиальную поверхность доли. Как правило, он окружен крупноочаговым субарахноидальным кровоизлиянием, большая часть которого располагается на выпуклой поверхности доли. В противоположном полушарии повреждения передних отделов имеют боковую локализацию. Здесь крупный очаг ушиба диаметром 3-4 см и глубиной 2-2,5 см располагается на границе выпуклой и базальной поверхностей лобной доли и окружен массивным субарахноидальным кровоизлиянием, под которым можно обнаружить еще 1 -2 очага ушиба меньшего размера и 2-3 мелких контузионныхочага. На передне-боковой поверхности височной доли этого полушария часто возникает или крупный очаг ушиба, или крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние.

Общее число и суммарная площадь противоударных повреждений противоположного стороне полушария в 2,5-3 раза больше, чем число и площадь противоударных повреждений в полушарии на стороне удара.

Важным диагностическим признаком травм при случайном падении навзничь является преимущественно полюсно — конвекситальная локализация противоударных повреждений. Число и суммарная площадь их в несколько раз больше, чем число и суммарная площадь противоударных повреждений базальной локализации. Чем ниже приложение силы в затылочную область, тем это соотношение больше и наоборот, чем выше точка соударения отстоит от затылочного бугра, тем чаще повреждения имеют полюсно- базальную локализацию и тем больше их морфометрические показатели. Максимального размера противоударные повреждения полюсно-базальной локализации достигают в случаях падения о предшествующим ускорением.

Толчок или удар в область, лежащую выше центра тяжести тела, приводит к переразгибанию туловища и запрокидыванию головы кзади. В результате приданного телу ускорения изменяется динамика падения и наблюдается иная, чем при случайном падении, локализация точки приложения силы: высокая — на проекции вершины лямбовидного шва или высокая — боковая — в пограничной теменно-затылочной области. Соответственно и силовое воздействие приобретает направление несколько сверху вниз, сагиттально или диагонально. Как показывает экспертная практика, высокое приложение силы чаще имеет место при падении после удара в грудь или лицо в конфликтной ситуации, высокое — боковое — с большей долей вероятности свидетельствует о падении на лестничном марше либо отбрасывании тела транспортным средством, особенно если при вскрытии обнаруживается оскольчатый перелом затылочной костей с внедрением отломков в полость черепа.

Сила удара в случаях падения с предшествующим ускорением всегда превышает запас прочности мягких покровов и костей черепа. В зависимости от того, насколько велика эта разница, возникает ссадина либо ушибленная рана затылочной области, которая сочетается с линейным переломом или комбинацией линейного и оскольчатого (вдавленно-оскольчатого) перелома соответственно месту приложения силы.

При соударении областью вершины лямбдовидного шва линейный перелом распространяется в передне-заднем направлении на свод черепа и заднюю черепную ямку. Нередко перелому сопутствует разрыв сагитального или ветви лямбдовидного шва. У пострадавших большой массы и высокого роста, а также при ударе головой о ребро выступающего предмета образуется перелом овальной формы, который как бы пересекается косо-поперечным линейным переломом, концы которого соединяются в области турецкого седла.

Высокое — боковое приложение силы (областью теменного бугра) сопровождается преимущественно односторонним линейным переломом теменной и височной костей на стороне удара, переходящим на основание черепа и в среднюю черепную ямку.

У пострадавших с уплощенной формой затылочной кости точка приложения силы может располагается ниже вершины лямбдовидного шва. Возникающий в таких случаях перелом по характеру и направлению существенно не отличается от травм при случайном падении, однако имеет большую протяженность. При сагиттальном направлении силы он пересекает такие костные образования как край большого затылочного отверстия и блюменбахов скат, а на своде черепа — теменную кость, при диагональном — следует по ходу ветви лямбдовидного шва на стороне удара, пересекает пирамиду височной кости и далее направляется к передней черепной ямке.

Для травм этого механизма характерным признаком является образование изолированных непрямых переломов передней, реже — средней и задней черепных ямок.

Повреждение мозга при высоком приложении и сагиттальном направлении силы сохраняет симметричность, однако, в отличии от случайного падения, наблюдается более равномерное поражение топографических зон. В зоне удара обнаруживается двустороннее крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние в пограничных отделах затылочных и теменных долей, распространяющееся по бороздам и частично прикрывающее гребни извилин, а также кровоизлияние аналогичного вида, но меньших размеров, в полушариях мозжечка. На их фоне нередко можно увидеть единичный или группу мелких контузионных очагов, обычно по ходу перелома затылочной кости.

В промежуточной зоне возникает одно- или двустороннее крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние, которое сочетается с крупным контузионным очагом по ходу перелома теменной или височной кости, а также несколько мелких очагов ушиба на базальной или медиальной поверхности больших полушарий.

Зона противоудара повреждается наиболее интенсивно. Здесь повреждения локализуются на полюсно-орбитальной поверхности лобных и полюсно-базальной поверхности височных долей. Очаги ушиба имеют размеры до 6×6 см и глубину до 4,5 см, мягкие мозговые оболочки и кора в зоне их обычно размозжены. В окружности каждого такого ушиба видны ушибы меньшего размера (до 3 см в поперечнике) и мелкие контузионные очаги. На конвекситальной поверхности лобных и височных долей контузионные очаги встречаются реже, имеют интактные мозговые оболочки и незначительные размеры. Часто они бывают прикрыты хорошо выраженными крупноочаговым субарахноидальным кровоизлиянием.

В целом в зоне противоудара можно обнаружить не менее половины всех очаговых повреждений, суммарная площадь которых составляет 100-140 см2.

При высоком боковом приложении силы и диагональном ее направлении такие повреждения мозга возникают во всех топографических зонах, формируя подчеркнуто асимметричную картину его поражения.

Непосредственно в зоне удара на стороне приложения силы возникает крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние или поверхностный контузионный очаг на границе затылочной и теменной долей. Аналогичного вида повреждения могут иметь место и в полушарии мозжечка на стороне удара. При наличии вдавленно-оскольчатого перелома наблюдается ранение мозга внедрившимися костными отломками.

С противоположной стороны также можно обнаружить незначительные кровоизлияния под мягкими мозговыми оболочками либо мелкие контузионные очаги. В промежуточной зоне крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния одинаково часто наблюдаются как на стороне удара, так и с противоположной стороны, без значительной разницы в морфологической выраженности, в то время как крупные контузионные очаги обнаруживаются на стороне удара, причем наибольших размеров они достигают на границе выпуклой и базальной поверхности заднего отдела височной доли. Мелкие контузионные очаги встречаются в окружности крупных и на медиальной поверхности больших полушарий. Противоударные повреждения превосходят повреждения иной локализации как по морфологическим показателям, так и по морфологической выраженности.

В полушарии на стороне приложения силы очаговые повреждения располагаются вблизи от срединной щели мозга: крупные контузионные очаги с поврежденными или интактивными мягкими мозговыми оболочками на орбитальной поверхности лобной доли, крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния — на выпуклой ее поверхности. Крупный очаг ушиба, прикрытый субарахноидальным кровоизлиянием, обнаруживается также в височной доле, на нижней ее поверхности. Размеры контузионных очагов не превышают 2-3 см, субарахноидальных кровоизлияний — 5-6см. В окружности крупных очагов ушиба нередко видны мелкие и группы пятнистых субарахноидальных кровоизлияний.

В противоположном полушарии наибольшее контузионные очаги имеют размозженные мягкие мозговые оболочки и кору и достигают 7-8 см в поперечнике при глубине 3-4 см и более. В лобной доле такой очаг ушиба локализуется в полюсе и прилегающем участке орбитальной поверхности, нередко распространяясь и на конвекс, в височной доле в полюсе и прилегающем участке базальной поверхности. Мягкие мозговые оболочки и вещество мозга в зоне ушиба пропитаны кровью, что затрудняет определение точных границ поражения. На поверхности мозга размеры субарахноидального кровоизлияния значительно превышают размеры очага ушиба и могут скрывать очаги меньшего размера, которые обнаруживаются только на разрезах. На выпуклой поверхности лобной и височной доли субарахноидальные кровоизлияния могут сливаться и иметь толщину до 0,4 см. Под таким кровоизлиянием непостоянно можно обнаружить скрытые очаги ушиба диаметром до 3 см, а также т.н., ложные внутримозговые гематомы, образованные в результате затекания крови вглубь борозд с раздвиганием стенок последних.

Нередко крупные контузионные очаги и крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния возникают только в полушарии, противоположном стороне приложения силы. При наличии их в обоих полушариях площадь противоударных повреждений может достигать 200 см2, при этом в полушарии, противоположном стороне удара, число и площадь их до 8 раз больше, чем на стороне удара.

В случаях с высоким приложением силы в затылочную область характерна полюсно-базальная локализация противоударных повреждений. Здесь их число и суммарная площадь в 3-4 раза, а площадь контузионных очагов — в 100-120 раз больше, чем на конвекситальной поверхности.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: